按病种付费如何守护医保基金安全？

按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP付费方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)的部署，到2024年底，全国所有统筹区医保基金支付将以DRG/DIP付费为主。

所谓DRG/DIP，最简单的说就是医保部门和医疗机构按病种结算费用。实施DRG/DIP支付方式的目的是防止过度医疗等违规行为，从而降低参保患者的自费负担，提升医保基金的使用效能。但实践表明，DRG/DIP付费方式并不能消除医疗机构违法违规使用医保基金行为，违规行为只是换了个面孔出现。

在此仅以简单例证简要描述几种DRG/DIP支付方式下的违法违规行为：

一、高套病组(高套分值)。如高套诊断；将联合诊断、联合手术编码拆分填写；高套合并症/并发症造成过度编码等。

二、低套病组(低套分值)。如上传不精确的手术编码造成笼统手术;上传不精确的诊断编码造成笼统诊断。

三、违规填写医保结算清单。如刻意调整主诊断或主手术或调整次序等；修改、虚报影响分组因素项目数量；主手术缺失；主手术无对应治疗项目等等。

四、分解住院。如将应院内转科治疗的患者办理出院再入院；将应延续治疗的患者办理出院再入院造成重复住院；拆解手术造成二次或多次住院；将患者在医联体医共体之间、其他医疗机构之间频繁互转等。

五、转移费用。如将住院检查前移至门诊；把医保政策覆盖的诊疗项目、药品、耗材等转为自费；住院期间将透析、康复等治疗转门诊治疗等。

六、编撰病程。如上传实际未发生的主要诊断或手术项目，或增加不存在的并发症和合并症；病历造假等。

七、低标入院。如收治仅需门诊治疗的轻症患者入院治疗；体检式住院；无指征入院等。

杜绝DRG/DIP支付方式下的违法违规行为需多方共同努力。

首先，作为医疗服务提供端的医疗机构，应加强行业自律，树立以人民为中心的思想理念，杜绝主观故意的违规行为。

其次，作为医疗服务及医保待遇接受端的病患，在接受医疗服务时，可提醒、监督医疗机构守法守规，发现可疑线索应及时向医保部门反映。

更重要的是，作为医保基金监管的主体责任单位，医保行政部门应与时俱进，切实担负起守护医保基金安全的职责。要加大对DRG/DIP支付方式下违法违规行为的研究，提升监督检查能力。要充分利用信息化手段，研究大数据分析模型，完善智能审核和监控知识库、规则库，强化智能监管。此外，还要加大宣传力度，动员全社会力量共同维护医保基金安全。

(作者为四川省委党校第31期中青年干部培训班三班学员 李雅宣)